064 122 3 122 info@drmarijadjurovic.rs

Plućne komplikacije kod obolelih od poremećaja ishrane

Poremećaji ishrane sve više postaju ozbiljan javnozdravstveni problem ali i problem društva u celini. Svedoci smo značajnom povećanju broja obolelih nakon pandemije Covida 19. Ovo se može dovesti u vezu sa stresom, naglim promanama u životnoj rutini, sedentarnim stilom života i rada. U isto vreme došlo je i do ekspanzije različitih internet sadržaja na temu postizanja i održavanja „idealne“ telesne težine, „zdrave i nezdrave“ ishrane, dok je promovisanje fizičkog vežbanja možda dostiglo svoj maksimum. Imajući u vidu da mass medija imaju veliki uticaj na grupu i pojedinca, značajno je sagledati ovaj „momenat“ kao potencijalni okidač za početak pojave simptoma, a kod vulnerabilnih individua i razvoja pune kliničke slike, sa najvećim rizikom i učestalošću među populacijom mladih osoba ženskog pola. 

Kroz svoj klinički tok, svi podtipovi poremećaja ishrane nose visok rizik za razvoj ozbiljnih somatskih komplikacija i potencijalno smrtnog ishoda. Istorijski posmatrano, respiratorni sistem je bio „relativno odvojen i pošteđen“ od uticaja ovih bolesti, pa je i u literaturi bio zanemaren. Međutim, sada znamo da se posledice poremećaja ishrane mogu „osetiti“ na svakom organskom sistemu i da ni jedan nije pošteđen. Specifična vulnerabilnost individue je jedan od faktora koji potencijalno „usmerava“ pravac pojave somatskih komplikacija. 

Sistem organa za disanje (respiratorni sistem), vrši razmenu gasova između organizma kao jednog zatvorenog sistema i spoljašnje sredine. Sačinjava ga gornji deo (nos, sinusne šupljine, ždrelo i deo grkljana iznad glasnih žica) i donji deo (deo grkljana ispod glasnih žica, trahea, bronhije, bronhiole i alveole). Permanentna malnutricija dovodi organizam do iscrpljivanja sa početkom razgradnje sopstvenih tkiva. Oboleli su pod većim rizikom od razvoja respiratornih infekcijazbog oslabljene funkcije imunskog sistema (imunokompromitovanost). Sam početak infekcije može biti inaparentan, jer se klinička slika kod obolelih od poremećaja ishrane razlikuje u tome što inicijalno izostaje skok telesne temperature zbog izostanka imunskog odgovora na invaziju patogena. Kada se razviju simptomi respiratorne infekcije sa temperaturom, povećanom sekrecijom iz gornjih partija respiratornog trakta, ili iz donjih sa produktivnim kašljem, bolest je često već uzela maha. Ovo vodi češćim komplikacijama sa razvojem bronhopneumonije, pneumonitisa, i pneumonije per se.

anorexia bulimia poremecaj ishrane

Retka ali potencijalno jako opasna komplikacija poremećaja ishrane je takozvani „nutritivni emfizem“. Karakteriše se povećanjem vazdušnog prostora sa poremećajem respiratorne funkcije i razmene gasova, te sledstvenom hipoksemijom a usled gubitka alveolarnog tkiva. Naime, alveole su obložene viskoznom tečnošću koja se naziva surfaktant koji ima funkciju da održava adekvatan površinski napon alveola. Kod obolelih od poremećaja u ishrani, dugotrajna malnutricija dovodi do razgradnje i deficitita tkivnih proteina i lipida koji su esencijalni gradivni materijal surfaktanta. Kao posledica ovoga, dolazi do kolapsa i gubitka aleveola sa gubljenjem dela plućnog tkiva. Osim toga, zbog nedostatka proteina, i funkcija/snaga respiratornih mišića slabi, pa se sa udahom „unosi“ manja količina vazduha. 

Sindrom spontanog curenja vazduha, karakteriše razvoj emfizema sa pneumotoraksom, pneumomedijastinumom i/ili pneumoperitoneumom. Ovo je retka ali životno ugrožavajuća komplikacija, uglavnom višegodišnjeg upornog poremećaja u ishrani, pre svega po tipu anoreksije nervoze. Sindrom je posledica prolongirane malnutricije sa hipoproteinemijom, alveolarnim oštećenjem i sledstvenim emfizemom koji vodi dodatnim komplikacijama. S tim u vezi, svaki pacijent oboleo od anoreksije nervoze koji ima respiratorne tegobe ili odjednom nastale neobjašnjive bolove u abdomenu, treba biti ozbiljno shvaćen i somatski ispitan. Patofiziološki mehanizam širenja emfizema sa razvojem pneumotoraksa i pneumomedijastinuma je sledeći: Iz medijastinuma, vazduh curi dalje do peritoneuma putem fascijalnih ravni perivaskularnog prostora. Pokazano je da vrat i medijastinum komuniciraju sa peritoneumom i retroperitoneumom deljenjem zajedničkog visceralnog prostora koji invertuje jednjak i traheu a zatim prati jednjak kroz dijafragmalni otvor. Postoji i objašnjenje da prisustvo dijafragmalne kile u kombinaciji sa anatomskim varijacijama gde nedostaje parijetalni sloj peritoneuma, dolazi do komunikacije peritoneuma sa medijastinumom. Ova mesta potencijalne komunikacije se nazivaju Morganijev otvor, parasternalni defekt dijafragme, i Bokdalekov otvor, posterolateralni defekt dijafragme. 

Rizik od razvoja spontanog pneumotoraksa, pneumoperitoneuma i pneumomedijastinuma imaju svi pacijenti sa upornim, višegodišnjim restriktivnim unosom hrane, a posebno pacijenti koji povraćanju usled povećanja intratorakalnog i intraabdominalnog pritiska, čime biva pokrenuta kaskadna reakcija na nivou prethodno prisutnog oštećenja alveola. Opisan je fenomen nazvan Meklinov efekat u kome se vazdušni tragovi nakon rupture alveola šire duž bronhovaskularnog snopa nazad do medijastinuma dovodeči do pneumomedijastinuma.  Pneumotoraks, u formi spontanog sekundarnog fenomena, je prijavljen i kod izbegavajuće-restriktivnog poremećaja u ishrani (ARFID). Ovo je takođe dovedeno u vezu sa nutritivnim deficitom, premda kod ovog tipa poremećaja u israni telesna masa može biti u okviru normalne uhranjenosti ili čak prekomerena. Dalje, kod poremećaja israne je pokazana i veća učestalost hroničnih pulmoloških oboljenja, poput astme, cistične fibroze, hroničnog bronhitisa. Naime, ove hronične, iscrpljujuće bolesti, češće su bile udružene sa neadekvatnom ishranom, nižim kalorijskim unosom, neuhranjenošću a u predisponiranim slučajevima i sa razvojem poremećaja ishrane. 

Kod obolelih od poremećaja ishrane, svaki simptom iz domena respiratornog i gastrointestinalnog trakta treba ozbiljno shvatiti (pojava kašlja sa ili bez iskašljavanja, bola u grudnom košu i abdomenu koji je intezivan i ne prestaje, ubrzane i plitke respiracije, otežanog disanja, osećaja pucketanja u grudnom košu tokom disanja…). Važno je obaviti kompletnu dijagnostiku (laboratorijske analize, gasne analize, ispitivanje plućne funkcije, EHO/CT/MRI) u za to relevantnom medicinskom centru, budući da razvoj pulmološkh komplikacija uz opšte narušeno somatsko stanje i imunodeficijenciju zbog malnutricije, može voditi razvoju sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS), teške sepse, septičnog šoka i u kranjem slučaju multiple organske disfunkcije (MODS) sa sistemski ireverzibilnim promenama i letalnim ishodom.

Poremećaji u ishrani su među vodećim uzrocima mortaliteta među psihijatrijskom fenomenologijom. Iako je smrtni ishod primarno posledica permanentne starvacije ili akta suicida per se, ne treba izuzeti iz vida pleotropni somatski patoanatomski supstrat u sadejstvu istog. Sve tegobe iz domena respiratornog sistema treba ozbiljno shvatiti, hitno dijagnostikovati i promptno terapijski zbrinuti, čime se spašava život obolelog.

Piše, 

Milica Pantić, MD, PhD

Lekar na specijalizaciji iz dečje i adolescentne psihijatrije