064 122 3 122 info@drmarijadjurovic.rs

Hronične zapaljenske bolesti creva (IBC) iz ugla psihijatra

Zašto pišem o hroničnim zapaljenskim bolestima creva? Pomislićete, to su gastrointestinalne bolesti, zašto bi se psihijatar bavio tom temom? Tačno je, hronične zapaljenske bolesti creva su recidivirajuća inflamatorna oboljenja gastrointestinalnog trakta, od kojih su najčećša Ulcerozni kolitis i Crohnova bolest. Karakterišu se hroničnim i nepredvidivim tokom sa epizodama relapsa i remisija Najčešći simptomi su proliv, groznica, anemija i umor, krvarenja iz rektuma, grčevi i bolovi u trbuhu, neodložna potreba za pražnjenjem creva. Simpotomi IBD se dešavaju nenajvaljeno, bez upozorenja, što je i definicija anksioznosti i napada panike. Ovde dolazimo do delimičnog smisla zašto se psihijatar bavi pisanjem o IBC…Ove bolesti spadaju u grupu takozvanih psihosomatskih bolesti. Psihosomatske bolesti su  bolesti  kod kojih postoje patoanatomska oštećenja  organa koja su nastala delovanjem nekoliko etioloških faktora, među kojima su i psihogeni faktori. To znači da psihogeni faktori imaju svoje mesto u nastanku ovih poremećaja, a IBC može dovesti do depresivnosti, stanja straha i izolacije, kao i drugih teškoća iz sfere mentalnog zdravlja….Ali krenimo iz početka. Psihosomatske bolesti je još davne 1950. godine prošlog veka opisao Alexander (lekar i psihoanalitičar) i to su: arterijska hipertenzija, gastroduidenalni ulkus, ulcerozni kolitis, bronhijalna astma, hronični polireumatizam zglobova, hipertireoza, neurodermatitis, hipertenzija. Alexander psihosomatske bolesti definiše kroz  „model specifičnog dinamičkog konflikta“. Po ovom modelu, specifični unutrašnji psihički konflikt je glavni uzročnik psihosomatskog oboljenja, a tip konflikta bira psihosomatsku bolest-organ. Psihosomatičar pariske škole psihosomatike,  Pier Marty dolazi do zaključka da je mentalno funkcionisanje psihosomatksih bolesnika drugačije od neurotičnih, on je smatrao da pshosomatski simptom nije odraz fantazije nego znak nesposobnosti da se konflikt obradi na mentalnom nivou. Ukazuju na poseban način mišljenja koje naziva operantno mišljenje: konkretno, pragmatično, bez originalnosti, fantazije i imaginacije. Konflikt se ne obrađuje kroz fantaziju već se instinktivna energija svom silinom usmerava ka unutrašnjim organima te preko prenadražanog vegetativnog sistema i funkcionalnih poremećaja dolazi do poremećaja u samoj strukturi organa i psihosomatske bolesti. Psihosomatska bolest nastaje na isti način kao histerija (usled potiskivanja, simbolizacije i pomeranja instinktivnih pulzija, s tom razlikom sto se kod histerije odvija konverzija preko motorne, senzitivne i senzoričke inervacije dok se kod psihosomatskih bolesti simptomi lokalizuju u organe inervisane od strane VNS-a. To je rezultiralo upotrebom termina „vegetativna neuroza“, „organneuroza“. Izbor telesnog organa u psihosomatskoj bolesti ima simbolično značenje. Bostonska škole psihosomatike, i njen predstavnik Sifneos, uvodi koncept aleksitmija-bez reči za osećanja. Njihovi opisi aleksitimičnih osoba (siromaštvo snova, fantazama, imaginacije i simboličke prezentacije, oskudna verbalizacija, rigidno držanje, siromaštvo interpersonalnih relacija, hiperadaptiranost na realnost, konformizam, narcisoidnost, impulsivnost, zavisnost, neadekvatni afekti) gotovo da se podudaraju sa opisom osobe sa „operantnim mišljenjem“. Po jednima, aleksitimija je psihološki fenomen koji nastaje kao posledica neadekvatnog emocionalnog razvoja deteta. Vaspitavano od strane roditelja koji ignorišu, zabranjuju ili ne imenuju ili pogrešno imenuju emocije, dete ne razvija pojmove za emocije, emocionalni razvoj se zaustavlja na preverbalnom stadijumu, osoba je „emocionalno nepismena“ (bez sposobnosti da sopstvene emocije imenuje, opiše, razlikuje i tumači) i ima „haotičnu emocionalnost“ (emocije su snažne, preplavljujuće, nediferencirane, difuzne, generalizovane i više telesne). Aleksitimija je kompleksan poremećaj koji uključuje: verbalnu komponentu (verbalni defekt, nesposobnost verbalizacije sopstvenih emocija, „nemati reči za osećanja“), kognitivnu komponentu (konceptualni defekt, nesposobnost konceptualizacije sopstvenih osećanja, „nemati pojmove za osećanja“), emocionalnu komponentu i bihejvioralnu komponentu. Aleksimitične osobe nisu u stanju da opišu svoja osećanja, npr. kako izgleda biti ljut, tužan; detaljišu, kruti su u ponašanju , nemaju kapacite da fantaziraju. Aleksitimija nije karakteristična samo za psihosomatke bolesnike. Osobe obolele od poremećaja ishrane su takođe aleksitimične. 





Oboleleli su obično analne strukture ličnosti a to znači da te osobe karakterišu opsesivno kompulzivne crte ličnosti, izražena savesnost, povučenost, stidljivost, sa naglašenom potrebom za čistoćom, uz visoku ambivalenciju. Retko ili uopšte ne ispoljavaju agresivnost, a kada se to desi osećaju izrazitu krivicu jer ne mogu da podnesu osećanje da su agresivni. Životni stil ovih ljudi uglavnom odlikuje pasivnost, zavisnost, povlačenje. Porodičnom atmosferom dominira majka, stroga, nepopustljiva, bez većeg emocionalnog kontakta sa detetom, sa puno zahteva pred kojim je dete često nemoćno. Otac je u pozadini, često ima i probleme sa alkoholom. U slučaju simbiotskog odnosa majka-dete u ranom detinjstvu, dalji razvoj deteta se manifestuje nesamostalnošću i zavisnošću od drugih (što objašnjava pasivnost, zavisnost, agresivnost, ambivalenciju, emotivnu nezrelost i osetljivost na narcističke povrede i realne ili simboličke gubitke objekta koji se doživljavaju kao parcijalni gubitak Ega). Svaki kasniji životni događaj, koji ovakva osoba doživljava kao napuštanje, gubitak ili ugrožavanje pasivno-zavisne pozicije, praćen je osećanjem bespomoćnosti i beznadežnosti koje rezultiraju depresivnošću, poremećajem u radu creva i konačno ulceroznim kolitisom čiji simptomi nemaju simbolično značenje.

Početak IBD-a je u kasnoj adolescenciji i ranom odraslom dobu, najčešće u periodu života od 15 do 30te godine, i samim tim je jasno da se time na neki način prekida proces idnividualizacije adolescenata. Umesto da se vreme pomera unapred, sa početkom bolesti dolazi do regresije i pacijenta, i roditelja, braće i sestara. sam oboleli a i cela porodica se na neki način vraćaju u vreme ranog detinjstva koje zahteva brigu roditelja oko ishrane, kontrole stolice i brige o fizičkom zdravlju. Problemi vezani za inkontinenciju i urgenciju diktiraju određene obrasce ponašanja ( ”opsesivna” preokupacija problemom najbližeg toaleta).Tokom dugotrajnih hroničnih bolesti kakva je IBD karakteristike ličnosti se mogu menjati, delom pod uticajem faktora dužine trajanja bolesti i životnih iskustava vezanih ili nevezanih za IBD, a delom i pod direktnim uticajem patofizioloških dešavanja u crevima na CNS posredstvom proinflamatornih citokina. Najčešći psihijatrijski poremećaji su depresija i anksioznost, a to pokazuju mnogobrojene studije. Najosetljiviji periodi za ove komorbiditeta je period postavljanja dijagnoze. U okviru razmatranja psihičkih poremećaja kod IBD pacijenata neophodno je pomenuti i mogućnost razvoja anksioznosti i depresivnosti kao neželjenih efekata primenjenih terapijskih procedura. Lečenje IBD pacijenata može uključiti aminosalicilate, kortikosteroide, imunomodulatore, antibiotike i druge lekove koji se primenjuju sa ciljem redukcije inflamacije, pri čemu se psihijatrijski neželjeni efekti najčešće povezuju sa primenom kortikosteroida (zbog potencijalnih psihijatrijskih efekata kao i promena u telesnoj masi i izgledu).

Lečenje IBD-ja podrazumeva multidisciplinarni pristup pacijentu-gatroenterolog, psihijatar, hirurg, nutricionista. Lečenje se kreće u rasponu od pridržavanja odgovarajuće ishrane do farmakoterapije i hiruških zahvata. Čak 70% pacijenata sa Crohnovom bolešću ima potrebu za hiruškim lečenjem, i 10-40% obolelih od ulceroznog kolitisa. Veoma je važno da psihijatar bude u timu koji se bavi lečenjem ovih pacijenata. Prvo, psihijatar je lekar što je od značaja kada se tretiraju psihosomatski pacijenti (moguće ozbiljne telesne komplikacije, anemija npr.). Drugo, zbog same prirode bolesti kao i toka, oboleli mogu imati komorbiditet depresivnost i neki iz spektra fobičnih poremećaja. Treće,  značajan faktor je činjenica da ove bolesti često počinju u periodu adolescencije te je psihijatrijska podrška veoma značajna s obzirom da se radi oveoma vulnerabilnom periodu života. Najosetljiviji periodi za ispoljavanje anksiozno-depresivne simptomatologije je period postavljanja dijagnoze. Kada se postavi dijagnoza s obzirom da se radi o hroničnoj i teškoj bolesti ljudi obično reaguju slično stranjma stresa- poricanje, ljutnja, tuga, frustracija, depresija, prihvatanje. Vremenom može doći i do pada samopouzdanja, kreiranja loše slike o sebi. U okviru razmatranja psihičkih poremećaja kod IBD pacijenata neophodno je pomenuti i mogućnost razvoja anksioznosti i depresivnosti kao neželjenih efekata primenjenih terapijskih procedura. Lečenje IBD pacijenata uključuje paletu lekova, pri čemu se psihijatrijski neželjeni efekti najčešće povezuju sa primenom kortikosteroida. Osim toga kortikosteroidi dovode i do promena telesnog izgleda što dodatno može uticati na samopouzdanje i zadovoljstvom sobom. Operacije takođe mogu dovesti do narušavanja slike o sebi. 

Uloga psihijatra-psihoterapeuta veoma važna ali teška. Važno je ići postepeno, obazrivno, i raditi na bazičnom konfliktu-odnos prema majciseparacioni strah. Sifneos navodi da psihoanaliza kod psihosomatičara može dovodi do naglog porasta anksioznosti koja ne može biti neutralisana verbalizacijom, ventilacijom, fantazmima, snovima, simboličkim predstavljanjem i stvaranjem neurotičnog simptoma koji nosi simboličku poruku, pa savetuje primenu anksiozno supresivnih psihoterapijskih tehnika sa naglaskom na reosiguranju i podršci. 

Savremeni ciljevi psihoanalize i psihoanalitičke psihoterapije su:

  • promena intrapsihičke strukture (primarni cilj),
  • suzbijanje ili otklanjanje simptoma,
  • sticanje uvida,
  • sticanje osećanja sigurnosti,
  • poboljšanje interpersonalnih odnosa,
  • neutralizacija i integracija agresivnosti i drugih nagonskih impulsa,
  • razvojni pomak ka edipalnoj poziciji od tri osobe
  • jačanje Ega i ublažavanje ili otklanjanje posledica delovanja primitivnih mehanizama odbrane

Pored psihoterapije obolele osobe, važno je uključiti članove porodice u psihoterapijski proces kod pacijenata s IBC kroz proces edukacije i informisanjem o bolestima, kao i o načinu pomoći svojim članovima porodice. Veoma je važno da članovi porodice razumeju bolesti i da obolelila pruže podršku. U slučaju potrebe da obolelog člana porodice oslobode nekih obaveza kako bi mogao da odmara, da razumeju neophodnost korišćenja toaleta i organizacije porodičnog života oko bolesti. Da podstiču redovnu upotrebu lekova, kao i higijensko dijetetskog režima. Ove bolesti mogu u velikoj meri uticati na porodični život svih članova porodice a ne samo obolele osobe(obaveze u domaćinstvu, moguće ustupke obolelom članu, činjenica da kod obolele osobe može doći do promena na poslovnom planu što će naravno uticatina celu porodicu). Zato je jako važno pomoći članovima porodice da mogu da se nose sa bolešću u porodici i da budu emotivna i praktična podrška obolelom.

SIMPI 2024.

SIMPI 2024.

11.aprila 2024.godine je održan „Drugi nacionalni simpozijum sa međunarodnim učešćem o poremećajima ishrane i gojaznosti “ u Beogradu, u hotelu M. 🥼Na simpozijumu su predstavljena aktuelna saznanja iz psihijatrije i drugih medicinskih grana. Predavanja su održali...