Hipohondrija – patološki strah od potencijalnih bolesti
Hipohondrija se definiše kao izrazita preokupiranost telesnim funkcionisanjem, zdravljem, simptomima ili bolestima, što je u vezi sa patološkim strahom da je osoba obolela od neke teške bolesti ili sa sumnjom da je teška bolest već prisutna. Pri tome je veoma teško, ali ne i nemoguće bar na kratko, da se takve osobe razuvere da ne boluju od bolesti koju opisuju. Oboleli od hipohondrije često traže razuveravanje, kontinuirano proveravaju svoje zdravstveno stanje, podvrgavaju se brojnim ispitivanjima, nekada invazivnim pregledima, pri čemu im dobri rezultati ne umanjuju strepnju ili sumnju da su ozbiljno bolesti. Veoma često su nezadovoljni lekarskim pristupom i nalazom.
Budući da živimo u internet eri i da se na taj način može dobiti pregršt informacija, tačnih i korisnih ali i onih koje to nisu, hipohondrija je često udružena i sa nekim oblikom zavisnosti od interneta, jer oboleli neretko besomučno pretražuju informacije o kliničkim simptomima i značima bolesti od koje misle da boluju, detaljno se interesuju za dijagnostičke modalitete i tako ulaze u začarani krug „surfovanja“, tražeći pojašnjenje za svaki potencijalni simptom i eventualno prisutnu bolest.
Hipohondrija je udružena sa anksioznom senzitivnošću, što znači da su oboleli hiperfokusirani na funkcionisanje svoga tela i da svaku, pa i najmanju fiziološku promenu, tumače katastrofalno, kao znak ili simptom potencijalno smrtno preteće bolesti.
Nešto o istorijatu….
Termin hipohondrija potiče od pojma hipohondrijum (označava deo abdomena koji se nalazi neposredno ispod rebarnih lukova). Stari Grci su verovali da je hipohondrija bolest nekog od organa koji se nalazi u regiji hipohondrijuma. Najpoznatiji opis slučaja hipohondrija datira iz 17. veka. Tada je francuski dramski pisac. Žan-Baptis Poklen, u delu Uobraženi bolesnik dao opis ponašanja čoveka koje se preklapa sa onim kod obolelih od hipohondrije. U isto vreme je Robert Barton u delu Anatomija melanholije iz 1652.godine, prikazao hipohondriju kao oblik depresije. Tokom 18. i 19. veka se verovalo da je hipohondrija kod muškaraca analogna histeriji kod žena. Frojd je hipohondriju klasifikovao zajedno sa anksioznom neurozom i neurastenijom, među aktuelne neuroze, i prvi ju je smatrao zasebnim oboljenjem.
Kasnije se hipohondrija klasifikovala na primarnu i sekundarnu. Primarna se odnosi na hipohondriju per se, koja se javlja nezavisno od drugih psihičkih poremećaja, dok je sekundarna udružena sa drugim psihičkim poremećajem koji je sam po sebi primaran. I danas se termin hipohondija nekada koristi u pežorativnoj konotaciji a oboleli se posmatraju sa podozrenjem jer se može steći utisak da preteruju namerno sa tegobama tražeći sekundarnu dobit.
Epidemiološki podaci nisu dovoljno konzistentni, ali ono što se zna jeste da hipohondrija pogađa oba pola gotovo podjednako, u svakom starosnom dobu, premda obično u trećoj i četvrtoj deceniji života sa tendencijom da se tegobe održavaju kroz vreme, posebno ako se na vreme poremećaj ne prepozna i adekvatno ne leči. Ovaj poremećaj umnogome narušava svakodnevno funkcionisanje i kvalitet života obolele osobe, pa s tim u vezi iziskuje velike troškove zdravstvenog sistema.
Etiologija – potencijalni uzročni modeli
Psihodinamski model
Iako postoje spekulacije da se Frojd nije dovoljno bavio hipohondrijom, on je ipak dao neka određenja hipohondrije koja se razlikuju od jednog rada do drugog. Definisao je hipohondriju kao „stanje zaljubljenosti u sopstvenu bolest“, potom kao „somatski ekvivalent paranoje“. Mnogi Frojdovi sledbenici su u velikoj meri hipohondriju smatrali organskim oboljenjem pa je možda i to uticalo na zapostavljanje hipohondrije u samoj psihijatrijskoj misli.
Frojd je doprineo klasifikaciji hipohondrije svrstavajući je u aktuelne neuroze (zajedno sa anksioznom neurozom i neurastenijom) i na taj način ju je odelio od psihoneuroza koje su uključivale fobije i prisilnu neurozu. Analizirajući slučaj Šreber, Frojd je pretpostavio da je hipohondrija rezultat narcističke investicije u sopstveno telo i telesne organe pri čemu se libido povlači iz spoljašnjih objekata i vezuje se za sopstveno telo i telesne organe, generišući na taj način doživljaj napetosti i nelagode, ali istovremeno i paradoksalno, i doživljaj prijatnosti i izvesnog zadovoljstva. To dovodi do narcističke preokupiranosti sopstvenim telom i organima, odnosno do neuroze organa ili aktuelne neuroze. Istovremeni doživljaj nelagode i bola sa jedne strane, i prijatnosti sa druge, opisivali su i drugi psihoanalitičari (Fenihel, Stekel, Jakobson…), pokušavajuči da razumeju otpor obolelih od hipohondrije prema oslobađanju od simptoma kao izvora patnje. Ovo je ukazalo na mogućnost da oboleli vole svoje simptome isto toliko koliko žele da ih se reše, te da je to bar deo razloga što ne prihvataju razuveravanja da su zdravi.
Po Klajnovoj, hipohondrija je izraz primarnog nepoverenja u osnovi koga se nalazi doživljaj pretnje koji potiče iz sopstvenog tela. Do ovoga dolazi usled destruktivnih ranih objektnih odnosa i ima dvojako poreklo: sa jedne strane reč je o preplavljenosti introjektovanim, proganjajućim, lošim objektima, a sa druge je u pitanju ugroženost unutrašnjih dobrih objekata. Klajnova je takođe dovodila hipohondriju u vezu sa nagonom smrti i strahom od smrti a što je važno za razumevanje patološkog intenziteta straha od smrti koji često ispoljavaju oboleli od hipohondrije.
Primarno nepoverenje prema telu i doživljaj ugroženosti iznutra (iz tela), kao osnova hipohondrije i straha od smrti su poslužili za dalja tumačenja odnosa između hipohondrije i straha od smrti. U hipohondriji postoji doživljaj na nivou sumnje da je telo već izdalo osobu tako što je ona obolela od neizlečive bolesti. Tako sumnja ima težnju da se pretvodi u ubeđenje, a ovo dalje vodi osobu u potragu za dokazima koji bi datu sumnju potvrdio. Pri tome osoba stalno osluškuje sopstveno telo a telesne simptome tumači kao znak bolesti i preteće smrti.
Istraživanja pokazuju da su oboleli od hipohondrije bili češće izloženi zlostavljanju i zanemarivanju u detinjstvu, što su nezavisni faktori rizika za razvoj bilo kog psihijatrijskog poremećaja kasnije u životu. Oboleli roditelje opisuju kao hladne, nezainteresovane, previše stroge, kritične, opsednute kontrolom i agresivnim prezaštićivanjem (helikopter roditelji). Na taj način dete ima doživljaj opasnosti koji je skoncentrisan u telu, uz permanentno prisutan doživljaj lišavanja, odbačenosti, napuštanja, odrastajući tako uz nezadovoljene osnovne potrebe (potreba za sigurnošću, zaštitom, pažnjom, prihvatanjem, brigom, negom, ljubavlju). Pojava hipohondrije se može tumačiti i kao težnja da se upravo ove primarne ljudske potrebe zadovolje a najviše u domenu relacija sa drugima.
Interpersonalni model hipohondrije se zasniva u velikoj meri na teoriji vezivanja Džona Boulbija. Naime, prema ovom modelu, u osnovi se nalazi nesigurno vezivanje za primarne objekte. Na taj način, nesigurno dete, kada odraste, traži sigurnost i zaštitu na indirektan način, očekujući pri tome da mu drugi pokažu pažnju i brigu upravo zbog brojnih telesnih simptoma i potencijalne telesne bolesti. Međutim, zbog problema u komunikaciji usled nemogućnosti da se dešifruju neverbalne poruke, očekivana pažnja i briga izostaju. To se dalje tumači kao odbacivanje što učvršćuje doživljaj uskraćenosti i osećaj da se drugima ne može verovati. Takvo razočarenje vodi daljoj uzaludnoj potrazi za figurom koja bi mogla da zadovolji potrebe obolelog.
Ana Frojd je ukazivala na to da se oboleli od hipohondrije brine o sebi na način na koji bi to trebalo da čini majka. Bez simptoma i bolesti, majku bi bilo teško prizvati, i zato je osoba vezana za simptome. Ova identifikacija sa nepostojećom, idealizovanom majkom, ima elemente narcističke regresije, pri čemu su subjekt i idealizovani objekt spojeni i nalaze se unutra, u telu.
Oto Fenihel je verovao da su simptomi hipohondrije „opravdanje za osećanje krivice“ koje potiče od neprijateljstva prema značajnom objektu u detinjstvu, uprkos tome što to neprijateljstvo može da bude opravdano. Pri tome je osobi prihvatljivije da održava telesne simptome i pati pre nego da se suoči sa sopstvenim agresivnim ili destruktivnim nagonima i posledičnim osećanjem krivice i mogućom kaznom. Samokažnjavanje kroz hipohondriju tako postaje prihvatljivije od kakvog drugog, spoljašnjeg, kažnjavanja.
Neki autori su hiohondriju dovodili u vezu sa mazohističkim tendencijama. Takve tendencije nisu primarno u vezi sa osećanjem krivice ali su u službi potrebe za samokažnjavanjem. Hipohondriju često karakterišu ljutnja, bes, gnev i sa tim u vezi agresivne tendencije i želja za osvetom prema primarnim odbacujućim objektima. S tim u vezi se i razuveravanje od lekara doživljava kao ponovljeno odbacivanje.
Takođe, postoji i tumačenje da hipohondrija predstavlja odbranu od psihotične dezintegracije, uključujući psihotičnu dekompenzaciju. Oboleli usredsređuju svu svoju pažnju na telo i zdravlje sa grčevitim pokušajem da restituišu self. Tako jaka investicija u sve što se nalazi u domenu telesnog predstavlja prepreku razbuktavanju tinjajuće psihoze.
Kognitnivo-bihejvioralni model
Prema ovom pristupu, hipohondrija se određuje kao sistem verovanja ili sistem disfunkcionalnih uverenja o simptomima, zdravlju i bolesti. Oboleli često bazično veruju da je zdravlje stanje bez ikakvih simptoma a da je bilo kakav telesni simptom znak ozbiljne bolesti. Postoji i stav da je hipohondrija odraz selektivne pažnje sa hiperfokusiranošću na telesne simptome i informacije o zdravlju i bolesti, usled pojačanog opažanja telesnih senzacija, somatosenzorne amplifikacije, ili kao rezultat pogrešnog tumačenja telesnih simptoma i njihovog pripisivanja teškom telesnom oboljenju. Sa bihejvioralnog aspekta, hipohondrija je ponašanje naučeno tokom odrastanja u relaciji sa hronično ili teško obolelim članovima porodice ili je posledica veće pažnje koja je osobi pridavana dok je bila bolesna. Dalje se to ponašanje potkrepljuje i održava pružanjem razuveravanja, proveravanjem zdravstvenog stanja i izbegavanjem svega što bi osobu moglo da podseti na bolest koje se plaši.
Klinička slika
Hipohondrija se kao poremećaj može odrediti kroz četiri dimenzije:
1. Kognitivna – odnosi se na precenjivanje opasnosti koja preti od potencijalne bolesti i uverenje da je osoba obolela uprkos pokazateljima da je suprotno;
2. Afektivna – odnosi se na preteranu brigu o zdravlju i strah od bolesti;
3. Ponašajna – govori o traženju razuveravanja;
4. Perceptivna – preosetljivost u doživljavanju telesnih simptoma i preokupiranost telesnim zbivanjima.
Početku simtoma hipohondrije mogu da prethode traumatska iskustva, odnosno nepovoljni životni događaji poput teške bolesti ili smrti u porodici, negovanje terminalno obolele osobe, neuspeh u karijeri ili drugom aspektu života, razvod. Nekada se može pojaviti i kao deo procesa tugovanja i tokom oporavka od životno ugrožavajuće bolesti.
Dijapazon ispoljavanja simptoma hipohondrije je veoma širok. Latentna hipohondrija se sreće kod osoba koje su veoma investirane u svoje telo zbog čega se trude da vode zdrav način života, da imaju „savršenu“ fizičku kondiciju, da se hrane isključivo „organskom“ hranom. Ovakvo ponašanje često može biti udruženo sa nekim od anksioznih poremećaja, poremećaja ishrane, poremećaja percepcije telesne sheme, depresijom.
Razvijena klinička slika hipohondije se karakteriše upornom sumnjom ili strahom da je teška bolest prisutna, uprkos dobrim rezultatima na lekarskim pregledima. Preokupiranost telom, telesnim funkcionisanjem, simptomima, zdravljem i bolešću je sržna odlika hipohondrije. Sumnja u postojanje bolesti koja još nije otkrivena predstavlja specifičnu kognitivno-emocionalnu reakciju na stanje somatske neizvesnosti, pri tome emocionalnu komponentu čini strah od smrti a kognitivnu komponentu, nepodnošenje neizvesnoti. Ovo se dalje ogleda u stalnom traganju za objašnjenjem simptoma i očekivanjem da se neizvesnost razreši. Pošto oboleli ima stav da se neizvesnost može savladati samo savršenim objašnjenjima, ni jedno objašnjenje lekara im neće biti u potpunosti prihvatljivo, što stvara začarani krug odlazaka od lekara do lekara, od pregleda do pregleda, sa prikupljanjem izveštaja i vremenom formiranja ogromne medicinske dokumentacije koju oboleli revnosno sa sobom nosi na svaki novi lekarski pregled. Nije retkost da oboleli sami sebe pokušavaju da dijagnostikuju i leče, konsultujući medicinske udžbenike, enciklopedije i ostalu stručnu literaturu. Ono što je ključno, oboleli traže objašnjenja ali ne i lečenje!
Preokupiranost bolešću je nekada tolikih razmera da onemogućava svakodnevno funkcionisanje. U lakšim slučajevima, oboleli na probu stavljaju ukućane i prijatelje tako što stalno govore o svojim simptomima. Time ostavljaju utisak sebičnih osoba jer su potpuno okupirani sobom i zbog svog „stanja“ često zahtevaju pažnju drugih. U težim slučajevima, oboleli najveći deo vremena provode u proveravanju svog zdravstvenog stanja i nisu u stanju da odgovore na radne, porodične i druge životne obaveze.
Za dijagnozu je potrebno:
1. Stalno uverenje da postoji jedna ili više ozbiljnih somatskih bolesti, koje se kriju iza jednog ili više postojećih simptoma, čak i pored višestrukih isitivanja i pretraga, koje nisu pronašle adekvatno fizičko objašnjenje.
2. Stalno odbijanje saveta ili razuveravanja više lekara da iza postojećih simptoma nema prisutne somatske bolesti.
Bitno je razlikovati hipohondriju od somatizacionih poremećaja, depresije, poremećaja sa sumanutošću, shizofrenije. Anksioznost i fizički simptiomi anksioznosti se nekada tumače kao znaci ozbiljnog oboljenja ali u ovom slučaju obolelog možemo razuveriti. Dijagnoza hipohondrije nije inkopatibilna sa postojanjem telesnog oboljenja ukoliko je stepen preokupiranosti tim oboljenjem ili zdravljem uopšte nesrazmeran težini bolesti ili njenim posledicama. Simulacija hipohondrije je relativno retka jer je teško simulirati intenzitet hipohondričnih preokupacija. Međutim, uvek je potrebno porodici obolelih od hipohondrije i osobama iz neposrednog okruženja objasniti da oboleli ne simulira (ne izmišlja) tegobe, strahove i sumnju.
Simptomi hipohondrije mogu biti prolazni. Međutim, ako traju više od 6 meseci, jasno su manifestovani, osoba ne uspeva da funkcioniše u svakodnevnim akivnostima, gotovo je sigurno da se radi o hipohondriji koja zahteva ozbiljno kliničko praćenje i lečenje. Tok primarne hipohondije je uglavnom hroničan, zavisno u kom periodu života su se tegobe javile i od sveukupnih karakteristika ličnosti i okruženja u kome obitava oboleli. Sekundarna hipohondrija je uglavnom „lakša“ za tretman i razrešava se sa rezolucijom primarne bolesti. Egzacerbacije su uglavnom u vezi sa stresnim životnim događajima, a u kliničkoj slici može da dominira sumnja na drugu bolest svaki put.
Modaliteti lečenja
Primarno lečenje oboleih od hipohondrije je u ordinaciji psihijatra!
Međutim, oboleli veoma nerado odlaze kod psihijatra po pomoć. Ovo se najčešće desi tek kada obiđu veliki broj lekara, prikupe ogromnu medicinsku dokumentaciju, često razočarani u lekarsku struku, bez nade da će se izlečiti, sa hrpom pedantno složenih medicinskih izveštaja ulaze na vrata ordinacije psihijatra, ali i dalje sa željom da čuju da su u pravu, a retko sa istinskim traganjem za pomoći.
U psihoterapijskom lečenju, osnovno je fomirati dobar terapijski savez, potrebno je da oboleli stekne poverenje u lekara, za šta je neophodna tolerancija, strpljenje, fleksibilnost. Lečenje je najčešće dugotrajno i zahteva primenu kombinovane terapije (farmakoterapija i psihoterapija). Od psihofarmaka se ordiniraju lekovi iz gotovo čitave psihijatrijske palete, u odnosu na simptome koje oboleli ima (anksiolitici, antidepresivi, nekada i antipsihotici). Psihoterapijski posmatrano, primenju je psihodinamska psihoterapija i modaliteti kognitivno-bihejvioralne terapije (kognitivna, bihejvioralna terapija, ili njihova integrativna forma), kao tretmani zasnovani na dokazima.
Ono što je važno naglasiti jeste da lečenje zahteva ogromonu upornost i doslednost kako oboleog tako i članova porodice. Uvek kada se posumnja da osoba ima simptome hipohondrije treba što pre obaviti pregled kod psihijatra i započeti lečenje, upravo zbog same karakteristike hipohondrije da se kroz vreme održava, značajno narušava kvalitet života obolelog i okoline, onemogućava adekvatno funkcionisanje, i komplikuje druge potencijlno realno prisutne simtome i znake bolesti. Za rodbinu i bliske osobe jer bitno da pokušaju, koliko je to u mogućnosti, da obolelog spreče da se permanento informiše o simptomima i znacima potencijalnih bolesti putem interneta, da nikako ne sprovodi samodijagnotiku i samomedikaciju, te da ga što je pre to moguće dovedu kod psihijatra na pregled.
Dugotrajna nelečena hipohondrija neretko vodi obolelog u stanje teške depresije, potencijalno i psihoze, čime se klinička slika usložava, dijagnostika komplikuje a sam tok lečenja i ishod bivaju neizvesnost po sebi.
Piše,
Milica Pantić, MD, PhD
Lekar na specijalizaciji iz dečje i adolescentne psihijatrije
