Dismorfofobija ili telesna dismorfija je intrigantan i relativno čest poremećaj iz grupe somatoformnih poremećaja. Ovaj poremećaj često ostaje nedovoljno prepoznat i u kliničkim uslovima, a obolele osobe ispoljavaju broje psihičke tegobe, često imaju narušen profesionalni i socijalni život, a neretko suicidalne ideje pa i pokušaje suicida. Radi se o ozbiljnom psihičkom poremećaju koji karakteriše doživljaj obolele osobe da su delovi njenog tela neadekvatni, deformisani, ružni, iako je u realnosti nedostatak koji preokupira osobu zapravo jedva vidljiv ili čak i ne postoji. Najčešće su to lice i glava, od toga koža (73%), kosa (56%), nos (37%). Svaki deo tela može biti predmet preokupacije u jednom trenutku, i tokom bolesti fokus na delove tela koji izazivaju nezadovoljstvo i očaj može se menjati. Neke osobe su preokupirane celokupnim izgledom tela.
Dismorfofobija kao dijagnostički entitet
Termin dismorfofobija uvodi Enrico Morselli pre više od 100 godina (Morselli, 1891.). Početkom prošlog veka Janet (1903.) i Kraepelin (1909-1915.) opisuju ovaj poremećaj naglašavajući osećanje stida kod obolelih osoba. Uprkos ranom opisu bolesti, može se reći da je suštinski interes za ovaj psihijatrijski poremećaj primećen tek u poslednjih par decenija. Dijagnostički entitet dismorfofobije se vremenom menjao. Prema DSM-4 klasifikuje se kao oboljenje u kategoriji Somatoformnih poremećaja, dok je prema DSM-5 dijagnoza u okviru Opsesivno kompulzivnih i povezanih poremećaja. Prema MKB-10, dismorfofobija je klasifikovana kao vrsta ”hipohondrijskog poremećaja” zajedno sa hipohondrijazom u somatoformnim poremećajima. Zato i ne iznenađuje činjenica da se ovo oboljenje u literaturi može naći pod nazivom ”dermatološka hipohondrijaza”, ”hipohondrijaza lepote”, i dr.
Etiologija
Dismorfofobija je multifaktorijalna bolest u čijem nastanku važnu ulogu igraju neurobiološki faktori, sociokulutrološki (mediji) i psihološki (nezadovoljstvo telom, internalizacija idealnog telesnog izgleda, samopouzdanje, perfekcionizam).
Nisko samopouzdanje ima značajnu ulogu u BDD. Osobe koje imaju pozitivan stav u vezi svog tela imaju i bolje samopouzdanje. Suprotno tome nisko samopouzdanje vodi ka nezadovoljstvu telesnim izgledom i negativnom afektu. Perfekcionizam utiče na razvoj BDD na dva načina, direktno i indirektno. Direktni uticaj podrazumeva potrebu da se postigne ’’savršeno telo’’. Indirektan uticaj je kroz nezadovoljstvo telesnim izgledom.
Klinička slika dismorfofobije
Prema nekim podacima, približno 40% osoba obolelih od dismorfofobije razmišlja o ”ružnim“ delovima tela 3 do 8 sati u toku dana, a 25% njih više od 8 sati dnevno. Ruminacije o tome se izuzetno teško kontrolišu i obolela osoba ih teško podnosi. Obolele osobe smatraju da druge osobe vide njihove nedostake i da im se podsmevaju i rugaju. Zbog svega navedenog kod ovih osoba se često javljaju psihičke smetnje-anksioznost, depresivnost, gubitak volje, izolacija, osećanje odbačenosti, više osećaju sramotu, poniženje, nisko samopoštovanje. Bolest u velikoj meri remeti psiho-socijalno funkcionisanje i značajno narušava kvalitet života obolelih. Ove osobe izbegavaju socijalne situacije, druženje, izbegavaju emotivne veze i neretko se razvode. Akademska i profesionalna postignuća takođe mogu biti ugrožena lošom koncetracijom i gubitkom vremena na rituale i ruminacije. Dešava se da napuste fakultet ili posao zbog izraženosti simptoma. Neretko oboleli imaju i problem sa zloupotrebom psihoaktivnih supstanci, te se bolest dodatno može komplikovati alkohoizmom ili zavisnošću od neke druge supstance. Ove osobe često imaju suicidalne misli, pa i pokušaje suicida. Određeni podaci ukazuju da je čak 30% pacijenata sa dismorfofobijom imalo pokušaj suicida, što govori u prilog ozbiljnosti ovog oboljenja. Telesna oštećenja nisu retka kod obolelih: kožne promene, gubitak kose-kao posledica pipanja, grebanja i čupanja.
Ove osobe ispoljavaju repetitivno, vremenski veoma ispunjeno i kompulsivno ponašanje:
- Često upoređuju svoj izgled sa izgledom drugih, proveravaju svoj izgled u ogledalu, od drugih traže razuveravanje o tome kako izgledaju,
- Insistiraju na ružnoći svog izgleda i pokušavaju da uvere druge u to,
- Sakrivaju svoje lice naočarima, kapama, kosom,
- Preplavljeni su osećanjem stida i neadekvatnosti,
- Povlače se, kriju, ne žele da budu viđeni,
- Sprovode rigorozne dijete, vežbaju, premeravaju svoje telo,
- Kupuju i koriste razne kozmetičke preparate,
- Zahtevaju razne kozmetičke i nepotrebne hiruške tretmane,
- Neke osobe kompulzivno diraju i “kopaju” svoju kožu (Phillips and Taub, 1995 .), što može dovesti do lezija kože infekcija;
Epidemiološke karakteristike dismorfofobije
Epidemiološka ispitivanja ukazuju da je dismorfofobija relativno često oboljenje. Npr. češće se javlja u odnosu na oboljenja kao što su shizofrenija ili anorexia nervosa. Najveći broj studija ukazuje da je trenutna prevalenca u opštoj populaciji od 0,7 do 2,4%.
Dismorfofobija se najčešće javlja u periodu života od 15 do 30 godine, nešto češće kod žena. Kliničke karakteristike poremećaja su slične kod muškaraca i žena iako je primećeno postojanje određenih razlika. Žene se više fokusiraju na izgled kukova, i delove lica, kao i telesnu masu, imaju tendenciju da šminkom prekrivaju nedostatke, i kao komorbiditet česta je bulimija nervoza. Sa druge strane, muškarci su uglavnom preokupirani telesnom građom, svojim genitalijama, i gubitkom kose, neretko zloupotrebljavaju alkohol. Osobe muškog pola sa mišićnom dismorfijom često zloupotrebljavaju i steroide. Tada govorimo o mišićnoj dismorfiji, obliku dismorfofobije u kojem postoji verovanje osobe da je njeno telo premalo, sitno ili u mišićnom smislu neadekvatno. Ova preokupiranost telesnim izgledom je perzistentna i prouzrokuje klinički značajno pogoršanje psihičkog statusa i/ili poremećaj u svakodnevnom funkcionisanju. Osobe odustaju od svakodnevnih socijalnih, profesionalnih i drugih aktivnosti sa ciljem da održe striktan raspored vežbanja; oni izbegavaju situacije u kojima je njihovo telo izloženo pogledima drugih; doživljavaju ogromnu neprijatnost zbog ’’neadekvatne’’ muskulature i onda kada takva neadekvatnost ne postoji; nastavljaju da se bave bodi bildingom, vode računa o ishrani, koriste razne dijetetske suplemente uprkos saznanju negativnih psiholoških posledica.
Komorbiditeti i diferencijalna dijagnoza
Dismorfofobija često može promaći iskusnom kliničaru i ostati nedijagnostikovana iz razloga što pacijenti kriju svoje simptome zbog stida i neprijatnosti (Phillips 2000a). Kako se ne bi propustilo postavljenje dijagnoze ovog poremećaja, kod sumnje na dismorfofobiju obavezno pitati pacijenta ciljano u vezi simptoma: Npr. Da li ste zabrinuti u vezi svog izgleda? Da li ste preokupiranim tom brigom? Koji efekat na vaš život ima ta preokupiranost? Da li vam zabrinutost u vezi izgleda izaziva puno patnje? I dr. U suprotnom se može desiti da se postavi dijagnoza nekog drugog poremećaja (nešto više dalje u tekstu). Ovo se posebno odnosi na estetske hirurge koje ovi pacijenti često posećuju sa ciljem da i hiruškim putem koriguju svoje “nedostatke”.
Diferencijalno dijagnostički u obzir dolaze:
- Depresija- dismorfofobija može biti jedan od simptoma depresije (Carroll 1994.) ili se javlja u komorbiditetu sa depresijom (Phillips and Diaz 1997.). Oba poremećaja karakteriše nisko samopouzdanje, doživljaj odbačenosti, preosetljivost i osećanje bezvrednosti (Phillips et al. 1996a; Rosen and Ramirez 1998.). Međutim, depresivni pacijenti se manje bave svojim izgledom, i imaju manje ako uopšte rituala, opsesivnih misli i kompulzivnih radnji.
- Opsesivno kompulzivni poremećaj – kod dismorfofobije dominira osećanje stida, sramote, poniženja, sniženog samopouzdanja i preosetljivosti na odbacivanje u odnosu na osobe sa OKP. Takođe rituali kod obolelih od dismorfofobije nemaju toliko značaja u redukciji anksioznosti kao kod pacijenata sa opsesivno kompulzivnim poremećajem (Phillips 1996a).
- Agorafobija-značajna razlika je ta što pacijenti sa dismorfofobijom ne napuštaju svoju kuću zbog stida koji osećau zbog ružnoće i neadekvatnosti, a ne iz straha da će im se nešto desiti,
- Panični poremećaj-oboleli mogu imati napade panike kada se pogleduju u ogledalo ili razmišljaju o svojim nedostacima, ali kvalitet napada kao i celokupna klinička slika oba oboljenja se razlikuju;
- Shizofrenija ili drugi psihotični poremećaj-ruminacije kao i anksioznost povezana sa njima mogu imati i psihotični kvalitet. U slučaju dismorfofobije izostaju drugi simptomi karakteristični za psihoze;
- Poremećaji ishrane-oba poremećaja karakteriše poremećena telesna slika, preokupacija telesnim “nedostacima”, ponašanja koja podrazumevaju proveravnje izgleda u ogledalu, premeravanje tela i dr. Razlika je u tome što pacijenti koji boluju od poremećaja ishrane imaju preokupaciju sa svojom telesnom masom i izgledom tela u celini, dok oboleli od dismorfofobije se uglavnom fokusiraju na delove lica. Neretko ova dva poremećaja koegzistiraju.
Terapija dismorfofobije
Podaci iz retrospektivnih studija ukazuju da ako se bolest ne leči, obično poprima hronični tok. Teže dolazi do postizanja remisije u slučajevima dužeg trajanja bolesti, postojanja izražene simptomatologije, kao i u slučaju prisustva poremećaja ličnosti kao komorbiditeta. U lečenju dismorfofobije primenjuju se farmakoterapija i psihoterapija. Od lekova se izdvaja grupa SSRI (selektivni inhibitori preuzimanja serotonina) koja dovodi do redukcije simptomatologije kod barem 50% pacijenata sa BDD. Često je potrebna dugotrajna terapija. Dodavanje antipsihotika, pre svega atipičnih, može dovesti do poboljšanog odgovora kod pacijenata sa deluzijama kao i kod rezistentnih slučajeva. Određene studije preporučuju kombinovanu primenu farmakoterapije i psihoterapije, naročito kod pacijenata sa težom kliničkom slikom i idejama suicida.
Strategija lečenja dismorfofobije:
- Farmakoerapiju prvog izbora čine antidepresivi iz grupe SSRI čak i kod pacijenata sa deluzijama. Savetuje se primena maksimalne terapijske doze ili najveće koju pacijent dobro toleriše (Phillips et al. 2000a).
- Procena efikasnosti farmakoterapije se savetuje od 12 do 16 nedelje od uvođenja (Phillips et al. 1998a). Ukoliko je terapija efikasna, nastaviti najmanje godinu dana od uvođenja kako bi se sprečio recidiv (Phillips et al. 2000a). Nekada je potrebna i doživotna primena farmakoterapije.
- Ukoliko se jedan SSRI pokaže neefikasnim uvesti drugi jer su studije pokazale da pojedini pacijenti reaguju na treći, četvrti SSRI (Phillips et al. 2000a).
- Izbgavati monoterapiju antipsihoticima i kod pacijenata koji imaju deluzije. U tom slučaju se savetuje augmentacija SSRI i antipsihotika. Kliničko iskustvo ukazuje da su efikasniji atipični antipsihotici od tipičnih (Phillips 2000a).
- Uporedo sa medikamentoznom terapijom savetuje se i psihoterapija.
- U psihoterapijskom radu ”ciljati” simptome dismorfofobije, ne baviti se isključivo simptomima depresije ili anksioznog poremećaja;
- Ohrabrivati pacijente da izbegavaju hiruške tretmane.
- Uključiti porodicu u lečenje.
